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食盐加碘计划监测及人群碘营养状况评价指南更新

发布时间:2018-11-22 | 信息来源:中国地方病防控 | 点击数:1367

在过去的20年里,碘缺乏病(IDD)的消除工作取得了显著的进展,甲状腺肿的减少及碘营养水平的改善都归功于国家食盐加碘计划的扩大。但是,目前的碘缺乏病评价标准并不能全方位的反映食盐加碘计划的成就。

为应对这一挑战及其它新出现的挑战,联合国儿童基金会(UNICEF)和全球碘营养联盟(IGN)于2015年12月17-18日在纽约召开了专家技术工作组会议。此次会议的重要经验载入了联合国儿童基金会最新发表的《食盐加碘计划监测及人群碘营养状况评价指南》。新的指南旨在指导项目管理者如何处理在国家IDD计划数据分析中以及实施时存在的缺陷。指南中的一些经验强化了2007年版世界卫生组织/联合国儿童基金会/全球碘营养联盟(WHO/ UNICEF/ IGN)指南中所提出的关键建议[1],该指南至今仍是食盐加碘计划管理者的宝贵资源。而本次一些新的信息和更新可能会影响到计划如何实施以及未来新指南的版本。以下是指南中最重要的经验和建议的摘要。

1.资源允许时,应在不同人群亚组,尤其是在碘缺乏易感人群中调查碘摄入量是否充足

IDD计划的目标是让全人群可持续的保持最佳碘营养水平。食盐加碘计划效果的最佳评估方法是检测人群的尿碘中位数(mUIC)。一般情况下,尿碘中位数是从全国范围内的学校调查中获得的,用于评价一般人群的碘营养水平。然而,全国性调查的设计并不是为了揭示不同人群之间的碘摄入量差异,诸如按照地理区域、城市/农村户口、社会经济地位、项目标准(例如,食盐来源、包装/散装盐、加碘程度)等进行分类。采用分层分析可揭示全国调查所掩盖的各种差异,从而有利于找出那些仍然存在问题的地区,为食盐加碘项目的调整提供依据。

此外,学龄期儿童的尿碘中位数可能并不代表孕妇的碘营养情况,孕妇对于碘的需求量更大。对此,以家庭为基础的调查可以更好的收集有关孕妇或非孕妇碘营养水平的数据。另一个限制是,人们对于育龄期非孕妇的最佳尿碘中位数水平缺乏共识。2007年版WHO/ UNICEF/ IGN指南[1]提出了育龄期非孕妇尿碘中位数在100–199 μg/L的参考值范围,然而这一参考值的科学依据并不牢靠[2]。为了更好的确定育龄期非孕妇的尿碘中位数参考范围,相关研究正在进行中。

2.快速检测试剂盒(RTKs)只能用于区分非碘盐和碘盐

快速检测试剂盒(RTKs)能够区分碘盐和非碘盐。但其从定量角度检测食盐含碘量的能力以及判定食盐含碘量是否高于或者低于某一水平时,其效果有待商榷(即使是试剂盒有标示)[3]。由于此限制,快速检测试剂盒(RTKs)只可应用于测定加碘盐和未加碘食盐的比例。为了准确估计未充分碘化、充分碘化、过度碘化的食盐百分比,运用滴定法或者其他有效的定量测量方法是十分必要的[4]。

3.学龄儿童碘适宜的尿碘中位数范围可以从100–199 μg/L扩大至100–299 μg/L

根据2007年版WHO/ UNICEF/ IGN指南[1],学龄儿童尿碘中位数在100–199 μg/L表示碘摄入“适宜”,尿碘中位数在200–299 μg/L表示碘摄入“超适宜量”。尿碘中位数“超适宜量”范围的存在导致人们关注碘过量对正常甲状腺功能潜在的副作用。然而,2013年发表的一项有关于评估甲状腺功能和碘营养水平的研究表明,尿碘中位数在100–299 μg/L的学龄儿童与甲状腺功能障碍并没有关联[5]。因此,学龄儿童碘摄入“适宜”的尿碘中位数范围可以扩大至100–299 μg/L。但是,没有数据能够表明这个扩大的范围也适用于其他群体,例如育龄期妇女。不变的是,当尿碘中位数≥300 μg/L时仍表示碘摄入过量。

4.现有方法中,尿碘中位数只能用来确定人群的碘营养水平,而不能量化碘缺乏或者碘过量的人口比例

尿碘中位数是评价群体碘摄入量的良好指标,但对于个体来说并不是。一个常见的错误是所有一次性尿碘值<100μg/L的个体被认为是碘缺乏。然而,即便是那些碘摄入量充足的、足够维持正常甲状腺

功能的个体,膳食碘的摄入量和尿碘值每天也存在很大的差异。因此就会出现碘摄入量充足的个体的一次性尿碘值<100 μg/L或者≥300 μg/L的情况。换句话说,在每日碘摄入量充足的的人群中,经常会出现尿碘值<100 μg/L的人,然而这些尿碘值并不能说明人群中碘缺乏的流行情况。例如,我们通过一个基于学校的调查得到了此地的人群尿碘中位数为122 μg/L ,此尿碘中位数意味着这个人群不存在碘缺乏。但是,在此调查中存在尿碘值<100 μg/L的儿童,我们却不可以说这些尿碘值<100 μg/L的儿童就是碘缺乏,同理那些尿碘值≥300 μg/L的儿童也不可以被说成碘过量(图1)。  

同时,指南指出应有不超过20%的样品尿碘值<50 μg/L,这一指导方针没有改变[1],尿碘值< 50 μg/L的比例应该与尿碘中位数一起报告,且最好提供考虑抽样误差所带来的不确定性范围(例如使用bootstrap方法计算95%的可信度区间)。                          

                                 

图1:如图所示,在调查中有40%的人尿碘值<100μg/L,而我们却不可以认为这些人就是碘缺乏,同理也有10%的人尿碘值>300μg/L我们也不能说这些人就是碘过量


5.国家食盐加碘计划应监测加工食品中碘盐的使用情况

全球经验表明普遍食盐加碘是一个公平、有效、可持续的策略,可以确保为全人群提供最佳的碘营养。但是许多国家只重点关注家庭用盐是否充分碘化。这是因为以前人们认为饮食中的碘主要来自家庭用盐。最新的研究结果表明,越来越多的碘盐通过加工食品而进入人体内[6],这有助于解释为什么在一些碘摄入量充足的地区家庭碘盐的覆盖率却较低[7]。除了监测家庭用盐的碘含量,项目管理者还应了解大部分的加工食品是否使用碘盐。被调查者饮用水中的碘含量也需要进行检测。

此外,该指南还建议项目管理者还应该考虑减少盐摄入量从而防止非传染性疾病的重要性,并且将食盐加碘和减少食盐摄入量的策略相结合[8]。随着越来越多的国家开始将钠和碘盐的监测和评价系统结合,在理想情况下,一份尿样便可以同时测量出尿碘和尿钠浓度。但是某一时点的尿样在描述人群钠摄入量方面不如描述碘摄入量有效。更好的方法是,收集24小时的尿液样本,但是这种方法在调查时可行性较低[9],而且使用尿钠浓度来预测平均24小时的钠排泄情况的效果有限。在相关方法完善之前,管理者应认识到此方法的局限性。

该指南对评估项目的数据应用方面也提出了一些建议,在全国范围内调查的数据应结合补充的数据一起解释,包括提供项目的质量信息、有助于调查数据解释的信息、以及能够证明调查数据的信息。结合以上几点,管理者便可明确项目策略调整的需要,也有助于解决项目中存在的缺陷。项目管理者可以考虑从盐业、加工食品和市场监管监控领域收集相关数据。(1)盐业:包括进口盐和国产盐的比例(加碘和非加碘)、大中小型企业加工生产食盐比例、用于食品加工的食品级盐所占百分比、本地食盐生产商/加工商所在地及食盐品牌、食盐分销链、为迎合不同市场而生产的不同盐的类型。(2)加工食品:通过收集数据来确定哪些加工食品制造商使用的是碘盐。(3)常规监测:来自于进口、生产和市场水平的常规监测数据是重要的信息来源。


                                                                                                                                                                周正 译,申红梅 审校

                                                                                                                                          译文出处:联合国儿童基金会(UNICEF)


参考文献:

1. WHO. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers. Geneva: WHO; 2007.

2. Zimmermann MB, Andersson M. Assessment of iodine nutrition in populations: past, present, and future. Nutr Rev 2012;70(10):553–70.

3. Gorstein J et al. Performance of rapid test kits to assess household coverage of iodized salt. Public Health Nutr 2016;19(15):2712–24.

4. Rohner F et al. Comparative validation of five quantitative rapid test kits for the analysis of salt iodine content: Laboratory performance, user- and fieldfriendliness. PLoS One 2015;10(9):e0138530.

5. Zimmermann MB et al. Thyroglobulin is a sensitive measure of both deficient and excess iodine intakes in children and indicates no adverse effects on thyroid function in the UIC range of 100–299 mug/L: a UNICEF/ICCIDD study group report. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(3):1271–80.

6. Spohrer R et al. Processed foods as an integral part of universal salt iodization programs: a review of global

experience and analyses of Bangladesh and Pakistan. Food Nutr Bull 2012;33(4 Suppl):S272–80.

7. Abizari AR et al. More than two-thirds of dietary iodine in children in northern Ghana is obtained from bouillon cubes containing iodized salt. Public Health Nutr 2017;20(6):1107–1113.

8. WHO. Guideline: fortification of food-grade salt with iodine for the prevention and control of iodine deficiency disorders. Geneva: World Health Organization; 2014.

9. Cogswell ME et al. Validity of predictive equations for 24-h urinary sodium excretion in adults aged 18–39 y. Am J Clin Nutr 2013;98(6):1502–13


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